Czym jest nacięcie a czym pęknięcie krocza? W artykule odpowiem na kila pytań, które zadają mi kobiety w gabinecie.

1) Co oznacza pęknięcie krocza?

Jest to porodowe uszkodzenie tkanek i mięśni w obszarze krocza. W zależności od wielkości uszkodzenia wyróżnia się następujące stopnie:

I stopień – uraz ograniczony do skóry krocza i/lub błony śluzowej pochwy.

II stopień – uraz mięśni krocza nie obejmujący mięśni zwieracza odbytu.

III stopień – uraz krocza obejmujący kompleks zwieraczy:

-IIIa mniej niż 50% grubości zewnętrznego zwieracza odbytu.

-IIIb powyżej 50% grubości zewnętrznego zwieracza odbytu.

-IIIc pęknięcie zewnętrznego zwieracza odbytu wraz z wewnętrznym zwieraczem odbytu.

IV stopień – uraz krocza, pęknięcie zewnętrznego zwieracza odbytu wraz z wewnętrznym zwieraczem odbytu oraz błony śluzowej odbytu i odbytnicy.

W przypadku wątpliwości dotyczących kwalifikacji pęknięcia krocza, sugeruje się zastosowanie stopnia wyższego.

2) Co to jest nacięcie krocza?

Nacinanie krocza wykonywane jest podczas porodu siłami natury. Jest to zabieg chirurgiczny wykonywany na kroczu w trakcie wyżynania się główki dziecka, służy powiększeniu średnicy kanału rodnego. Inaczej nazywane jest Epizjotomią. Najczęściej stosowane jest nacięcie pośrodkowo-boczne. Kiedyś zabieg ten był stosowany rutynowo, obecnie jego wykonanie powinno być tylko w medycznie uzasadnionych sytuacjach. Stopień uszkodzenia tkanek porównywany jest do pęknięcia II stopnia.

3) Czy nacięcie chroni przed pęknięciem?

Nie, badania naukowe nie potwierdzają ochronnego znaczenia nacięcia krocza. Nacięcie nie zapobiega pęknięciom krocza. Nacięcie zalecane jest tylko w określonych sytuacjach, gdzie korzyści wynikające z nacięcia są wyższe niż ewentualne powikłania związane z zabiegiem.

4) Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia urazu krocza?

- pierwszy poród (ryzyko względne),

- masa dziecka powyżej 4 kg,

- niewspółmierność barkowa,

- przedłużający się drugi okres porodu,

- poród instrumentalny (Poród przy użyciu kleszczy lub próżnociągu),

- nieprawidłowe ułożenie główki dziecka.

5) Jakie są objawy pęknięcia krocza III i IV stopnia?

Pęknięcie krocza III i IV stopnia wiąże się porodowym uszkodzeniem zwieracza odbytu. Objawem takiego uszkodzenia są nietrzymanie stolca i gazów co wywiera niekorzystny wpływ na jakość życia kobiety. W badaniach stwierdzono dużo większe nasilenie objawów od stopnia IIIb wzwyż (patrz punkt 1)

6) Na czym polega ochrona krocza w trakcie porodu?

Ochrona krocza polega na zwalnianiu tempa porodu oraz osłanianiu krocza przez położną oraz nieparciu przez rodzącą w czasie wyżynania się główki o czym informuje położna. Zaleca się stosowanie ciepłych okładów na krocze w trakcie i pomiędzy skurczami. W trakcie drugiej fazy porodu korzystne są pozycje wertykalne, wygodne dla rodzącej. Do ochrony krocza należy również rozważenie i ewentualne wykonanie nacięcia w grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia krocza.

7) Czy masaż krocza chroni przed pęknięciem lub nacięciem?

W badaniach wykazano że masaż krocza wykonywany przez kobietę ciężarną lub jej partnera w ostatnim miesiącu ciąży wiąże się ze zmniejszeniem częstotliwości uszkodzeń krocza wymagających zszycia oraz zmniejszonym ryzykiem nacięcia krocza.

8) Jakie są procedury postępowania w przypadku podejrzenia pęknięcia III i IV stopnia?

Jeśli doszło do pęknięcia krocza w kierunku odbytu, lekarz może wykonać badanie przez odbyt w celu oceny stopnia uszkodzenia. W przypadku pęknięcia krocza III i IV stopnia przeprowadzana jest operacje naprawcza uszkodzonych tkanek i mięśni. W dokumentacji medycznej po wykonaniu operacji naprawczej pęknięcia III i IV stopnia powinny znajdować się informacje jakie struktury anatomiczne były uszkodzone oraz jakie metody i materiały zostały zastosowane. U 60-80% kobiet po roku od operacji naprawczej nie stwierdza się żadnych objawów. W przypadku braku interwencji chirurgicznej może dojść do pojawienia się szczelin odbytu i/lub przetok.

9) Jakie są zalecenia w przypadku kolejnego porodu po przebytym urazie zwieraczy odbytu?

Nie ma jednoznacznych badań, które wskazują jaka forma porodu jest najbardziej korzystna dla kobiety po wcześniejszym urazie zwieraczy odbytu. Decyzja powinna być podjęta na podstawie aktualnego stanu kobiety. W razie stwierdzenia objawów niewydolności odbytu, czyli nietrzymaniu gazów i stolca lub małego ciśnienia w badaniu manometrycznym odbytu wskazane może okazać się cesarskie cięcie. W innych przypadkach poród siłami natury nie wiąże się z pogorszeniem stanu kobiety rodzącej.

Powyższy artykuł ma charakter informacyjny, poważne uszkodzenia krocza są niezmiernie rzadkie. Jeśli jednak przeszłaś trudny poród, w którym doszło do obszernego urazu krocza warto skonsultować się z proktologiem aby wykluczyć uszkodzenia w obszarze odbytu. Ważny jest też proces rehabilitacji, który pozwoli na szybszą regenerację tkanek i odbudowę siły i masy mięśniowej dna miednicy.

Nie ma sytuacji bez wyjścia, przede wszystkim potrzebna jest dobra diagnostyka, dzięki niej można ustalić plan działania.

Informacje zostały zaczerpnięte z wytycznych Royal College of obscetitian and gynecologist nr 29, czerwiec 2015.

Beata Lorek, fizjoterapeutka uroginekologiczna